公立醫院綜合改革：醫院回歸公益 醫生回歸看病 藥品回歸治病

“通過系列措施，我們實現了公立醫院回歸公益性、醫生回歸看病角色、藥品回歸治病功能‘三個回歸’。實現了公立醫院醫療質量好、服務好、醫德好和群眾滿意、醫生滿意、政府滿意‘三好三滿意’的改革目標。”貴州省福泉市市委副書記、市長曾薇說。

6月14日，國家衛生健康委員會(以下簡稱“國家衛健委”)舉行新聞發布會，介紹全國公立醫院綜合改革進展情況和2018年公立醫院綜合改革真抓實干成效明顯的典型經驗。安徽省銅陵市、陜西省延安市、貴州省福泉市分別介紹了各自經驗。

對公立醫院綜合改革先鋒表彰與獎勵并行

安徽省銅陵市創新實現醫衛協同。發揮公立醫院人員、技術、品牌等優勢，橫向建立“醫療+公衛”跨部門協同機制，成立醫防融合指導中心，縱向由公立醫院會同公共衛生機構專家下沉到社區，與全科醫生共同組成醫防融合工作指導組，實施高血壓等慢性病人群醫防融合項目，慢性病患者基層就診率提高了13個百分點。

“改革只有進行時，沒有完成時。我們將對標公立醫院改革目標要求，緊盯解決‘群眾看病難、看病貴’問題。”延安市副市長張建波說，“2018年，延安市用于醫療衛生的投入占財政總支出的9.65%，今后，將繼續加大財政資金投入，改善醫療機構基礎設施，提升醫療服務的條件。強化監管主要是著力抓好治療過程、醫保資金使用、藥品耗材采購等工作，通過加強監管讓有限的資金發揮最大作用，讓更多群眾受益、得實惠。”

國家衛健委體改司巡視員朱洪彪說：“公立醫院改革是保障和改善民生的一個重要舉措，也是醫改最難啃的硬骨頭。為充分激發和調動各地深化公立醫院改革的積極性、主動性和創造性，國務院辦公廳將公立醫院綜合改革納入落實有關重大政策真抓實干成效明顯的表彰激勵范圍，已經連續3年表彰了99個地方。從今年起，中央財政按照每個地方500萬元的標準給予獎勵，充分體現了黨中央國務院對公立醫院綜合改革的高度重視。”

“今年受到表彰的21個地方是全國公立醫院綜合改革先進地區的代表，他們有這些共同的特點：一是黨政領導高度重視，建立了強有力的組織領導體制和工作推進機制;二是突出強化三醫聯動改革，敢于動真碰硬，在體制機制改革上探索創新;三是在改革推進上，既注重統籌謀劃又深耕細作，在提升公立醫院管理的規范化、精細化、科學化水平上狠下功夫;四是這些地方發揮了后發優勢，在學習借鑒其他地區改革經驗的基礎上，結合地方實際，高起點、高標準推動改革。所以他們取得的經驗更加彌足珍貴，更具有推廣價值。他們為全國持續深化公立醫院綜合改革提供了可復制、可推廣的經驗，也起到了以點帶面、示范引領和學有榜樣的激勵作用，對推動公立醫院綜合改革向縱深發展具有重要意義。”朱洪彪說。

打破體制機制障礙 編內編外同崗同酬

福泉市打破體制機制障礙，深化縣級公立醫院綜合改革。實行院長(副院長)去行政化聘任，賦予院長“副院長提名權、中層干部任免權、人員自主招聘權”。打破醫院“大鍋飯”，核定公立醫院編制總量，在總量內由公立醫院自主公開招聘醫務人員。實行編內外人員同崗、同酬、同交職業年金、同享退休待遇“四同管理”，按需設崗、按崗聘用、人崗相適、崗變薪變。將兩家公立醫院財務管理由二級預算單位調為一級，醫院自行統籌預算內資金。把財政差額補助轉為全額保障，實行獨立核算、定項補助。

福泉市市委、市政府主要領導擔任醫管委“雙組長”，統籌醫療、醫保、醫藥“三醫”聯動改革。封存編內人員檔案工資，全面實行崗位薪酬+績效薪酬，編內編外同崗同標準，按勞取酬。建立以公益性為導向的公立醫院考核評價機制，通過第三方考評定院長年薪、定醫院考核獎和薪酬總量。

福泉市在構筑緊密型醫共體，促進衛生健康事業優質高效發展中，以城帶鄉，促統籌發展。以兩個縣級公立醫院牽頭，建設縣鄉一體、鄉村一體、協作聯動、高效運轉的一體化“醫共體”服務新體系。醫護專家組團下沉開展家庭醫生簽約服務，實施雙向轉診，促進分級診療。對基層分院實行“政府目標考核獎+業務績效獎”結合獎勵，分院院長、職工的政府目標考核獎分別為3.2萬元、1.5萬元，提取業務收支結余60%發放業務績效獎，“托底不限高”。

在村民的基本醫療保障問題上，福泉市圍繞解決群眾看得上病、看得起病、看得好病，主要做了以下工作：圍繞“看得上病”，實施基層醫療衛生服務能力3年提升計劃、村級服務能力提升工程等項目，實現縣二級綜合醫院、鄉鎮衛生院、村衛生室及學校醫務室標準化建設“5個100%”;基層醫療機構特色專科、中醫館、執業醫師、全科醫生、村衛生室村醫配置及村醫養老保險購買“6個全覆蓋”;圍繞“看得起病”，實施大病集中救治，落實貧困群眾“參合”全覆蓋，實行住院“先診療、后付費”“一站式即時結算”，縣、鄉目錄外費用占比分別控制在10%、5%以下，縣內報銷比例達到90%以上;圍繞“看得好病”，推進醫共體建設和遠程醫療服務全覆蓋，全面建成基層醫療機構遠程會診室、影像室、心電圖室、檢驗室、規范化數字預防接種門診室“五室”;加強醫務人員培訓，實行分級轉診、醫防并重，做實家庭醫生簽約服務，以優質服務盡最大力量保障群眾看得好病。

維護公立醫院的公益性 群眾就醫安全感、獲得感明顯提高

2015年，延安市被國家確定為第三批公立醫院綜合改革試點城市。延安市以緩解人民群眾“看病難、看病貴”問題為出發點和落腳點，堅持黨委領導、政府主導、部門聯動，突出綜合施策，強化政府投入，創新體制機制，加強醫療、醫保、醫藥“三醫”聯動，著力構建具有延安特色的醫療衛生服務體系，推動公立醫院改革不斷向縱深發展。

改革以來，延安群眾看病就醫負擔明顯減輕，看病難問題得到有效緩解。延安市持續推動優質醫療資源下沉，筑牢分級診療基礎，減輕群眾看病就醫負擔。引進優質醫療資源，借梯登高，讓老區人民及周邊群眾享受優質醫療服務。

2018年，延安市96所二級以上公立醫院醫療費用增幅4.73%，低于全省6%的目標。薪酬制度改革后，醫務人員收入穩步提升，三級醫院醫務人員平均年收入14.2萬元，二級醫院11.8萬元，分別高于同級事業單位平均收入水平。

從2016年10月起，延安市區7家城市公立醫院全部取消藥品加成，同步調整醫療服務價格。縣級公立醫院和專科醫院人員工資100%納入財政預算，市級公立醫院按80%比例予以補助。

為調動醫務人員積極性，延安市出臺《延安市公立醫院薪酬制度改革試點工作實施意見》，科學核定公立醫院薪酬總量，將公立醫院領導人員年薪單獨列入同級財政預算。公立醫院在核定的薪酬總量內自主分配，制訂符合本院特色的績效分配辦法，加強內部績效考核，將醫務人員收入與考核結果掛鉤，領導班子的收入與醫務人員的平均工資掛鉤，院長的收入與領導班子的平均工資掛鉤，不斷縮小院長、領導班子成員與醫務人員的薪酬待遇差距。

在提高醫保報銷比例方面，2012年起，延安市實行“三保合一、市級統籌”。機構整合以來，“四重醫療保障”體系進一步筑牢，市域內實現“一站式”即時結算，農村居民用藥目錄由不足1000種增加到2000多種，政策范圍內住院費用報銷比例由改革前的45%提高到76.3%。整體服務水平明顯提升，群眾就醫的安全感、獲得感、幸福感明顯提高。

讓醫務人員收入更陽光，工作體面有尊嚴

朱洪彪表示，公立醫院改革這幾年探索出一個重要途徑，就是“騰空間、調結構、保銜接”。

“騰空間”就是取消藥品加成，通過實行藥品集中采購、分類采購，降低藥品虛高價格。比如，通過17種抗癌藥進入國家醫保目錄，談判降價56%;通過國家組織藥品集中采購和使用試點，25種藥品降價52%;上海市通過42種藥品集中采購，降價60%等。通過這樣的集中采購、分類采購，把藥品的虛高價格降下來，把這塊空間騰出來用于調整醫療服務價格，體現了醫務人員的勞務價值，逐步向合理的價格過渡。

“調結構”調整了技術勞務價格，醫院的收入結構就改變了，過去藥品耗材收入占大頭，把藥品耗材價格降下去、技術勞務價格提上來以后，技術勞務服務收入占大頭，逐步破除了以藥補醫機制。“福建省三明市就是一個很好的典型，到去年年底，全市醫療服務收入(不含藥品、耗材、檢查、化驗收入)占醫療收入的比例已經達到42%，這是調結構的結果。”朱洪彪說。

調整醫療服務價格還要兩個銜接，一是和醫保做好銜接，調整的醫療服務價格按規定納入醫保報銷，總體上不增加群眾負擔;二是和薪酬制度改革要銜接上，改革公立醫院薪酬制度，逐步提高醫務人員的薪酬待遇。“使他們的收入和勞動付出相匹配，使他們的收入能更加陽光，讓他們體面、有尊嚴。”朱洪彪說。

中國青年報·中青在線記者 鄢光哲 來源：中國青年報

關鍵詞： 醫改 醫院 藥品