湖北日報全媒記者 汪菁華 實習生 陳璟暄

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近期，武漢市實施職工醫(yī)保門診共濟保障機制改革，同步調整門診報銷的起付線與最高支付限額，強化參保人責任意識，以保證醫(yī)療保障制度的可持續(xù)。什么是起付線？為什么要設線？起付線和封頂線如何計算？2月25日，我省醫(yī)保相關專家接受湖北日報全媒記者采訪，就相關問題作出專業(yè)解答。

問：什么是起付線和封頂線？

答：起付線俗稱“門檻費”，也是醫(yī)保基金的起付標準。當看病時醫(yī)療費用超過起付門檻，醫(yī)保才開始報銷。低于起付線以下由患者自身承擔，超過起付線以上部分由醫(yī)保基金按規(guī)定比例報銷。

封頂線是指醫(yī)保基金的最高支付限額，也就是參保人在一個年度內(nèi)，累計醫(yī)保基金可以報銷的最高額度。

問：為什么要設起付線和封頂線？

答：設立起付線是為了加強參保人員的費用意識，減少醫(yī)療資源、醫(yī)保基金浪費，集中資源保障大病。起付線以下的費用可用個人賬戶支付。設立封頂線主要是考慮基金承受能力，避免基金被無限制使用，保證醫(yī)療保障制度的可持續(xù)。

問：起付線和封頂線是單次計算還是累計計算？

答：一個自然年度內(nèi)，職工一次或多次在武漢市公布的門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構普通門診就醫(yī)，醫(yī)保系統(tǒng)會自動記錄，在醫(yī)保相關目錄范圍內(nèi)費用累計超過對應人員類別的起付標準后，醫(yī)保就會開始報銷。并非每次都需要個人承擔起付線以下的醫(yī)療費用，而是多次累計計算。

例如：武漢市退休職工王某在武漢市公布的門診統(tǒng)籌定點三級醫(yī)院首次就診發(fā)生的醫(yī)保政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用400元，未達到起付標準，醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予報銷。

王某第二次在武漢市公布的門診統(tǒng)籌定點一級醫(yī)院就診發(fā)生醫(yī)療費用400元，兩次就診累計發(fā)生醫(yī)療費用為400+400=800元，達到武漢市退休職工年度起付標準500元。醫(yī)保開始啟動報銷超起付線的部分，即800-500=300元。按退休人員在一級醫(yī)療機構門診報銷比例計算，即可報銷：300元×84%=252元。

本年度內(nèi)，王某第三次及以后在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)院就診，不需要再負擔起付標準費用，可直接按比例報銷醫(yī)療費用，直到達到醫(yī)保基金報銷限額4000元。

根據(jù)武漢市門診共濟保障推進工作的整體安排，門診統(tǒng)籌待遇與個人賬戶調整同步實施，均為2023年2月1日開始，門診統(tǒng)籌的年度起付標準也從2月1日開始累計。

關鍵詞： 醫(yī)療費用 在武漢市 醫(yī)療機構 湖北日報